Lors de mes prises de notes, j’ai pu faire un malheureux constat : l’accompagnement dans les soins psychiques ne sont pas équitables selon les endroits où nous habitons en France, la classe sociale dont nous faisons partie, le cadre, et la famille dans laquelle nous grandissons. La précarité engendre un retard considérable dans les prises en charge, si ce n’est même, aucune prise en charge. Etant issu d’un milieu modeste, je ne cacherai pas mon attachement à celui-ci.

Je ne cacherai pas non plus le fait que le membre de mon entourage « choisi » m’a placé en grande difficulté. Je n’étais pas prêt à ce que le transfert soit aussi bon, et pas prêt à ce que celui-ci libère aussi vite et en détail des éléments de son passé. Les cas que j’ai pu voir durant mes 56 heures de stage, étaient à mon sens, beaucoup plus simples à appréhender.

Je ne vais pas me plaindre, toute expérience est bonne à prendre. En se bornant au cadre de cet exercice, ces entrevues avec cette personne ont été très enrichissantes, à bien des égards.

Ce devoir ne contiendra que des hypothèses, aucune certitude, et aura pour objectif de révéler mon degré de maturité dans ma compréhension des mécanismes de défense.

J’ai pour habitude de préparer mes sources pour vérifier mes acquis avant de me lancer dans un sujet. Mais dans ce cas, j’ai trouvé tellement de « petites différences » entre les cours, les livres, les débats entre étudiants et entre professeurs, que j’ai décidé de faire table rase, et de tout recommencer : car impossible pour moi de débuter ce devoir sans savoir exactement comment je peux me positionner sur le sujet.

Cela en dit déjà un peu sur ma personnalité, et donc mes propres mécanismes, n’est-ce pas ? Je présente donc mes excuses par avance, car mes analyses sur « les mécanismes de défense d’une personne de mon entourage » sera tardive dans ce devoir, et ne débuteront qu’en partie 3.

Dans cette quête de sens, j’ai logiquement débuté par mes cours de métapsychologie de première et deuxième année. Le seul cours en première année intitulé « Les mécanismes de défense » ne détaillait pas ce que je voulais. J’aurai aimé avoir une définition poussée des « mécanismes de défense », en plus de la liste des 14 d’entre eux qui nous a été fourni. Ce n’est qu’en deuxième année, en psychopathologie, que j’ai pu retrouver une partie de cela. Bien sûr, réparti dans plusieurs autres cours de première année en métapsychologie (notamment le cours n°17 sur la disposition névrotique à l’angoisse), j’ai aussi pu retrouver par-ci par là des explications sur les mécanismes de défense, en relation avec d’autres notions.

Je trouve cependant compréhensible que le développement de cette notion n’arrive que petit à petit, et ne se dévoile de manière approfondie qu’en deuxième année, car plusieurs choses sont à comprendre avant, notamment : les principes d’énergie psychique, la première et deuxième topique, les fixations et régressions. Puis, le long voyage dans les névroses, les psychoses et les états limites. Ajoutons à cela le fait que la définition exacte elle-même est encore en débat, si tant est que ce débat finisse un jour. Effectivement, j’en ai trouvé plus d’une dizaine différentes, selon « l’école » à laquelle on souhaite appartenir.

Il a été important pour moi de comprendre que les mécanismes de défense sont imbriqués dans un tout, ce pourquoi ces derniers en analyse sont en général déterminés après une anamnèse, une sémiologie présente et passée, et une étude de personnalité. Les mécanismes de défense seront ensuite notés dans la rubrique « métapsychologie ». À l’issue, ces mécanismes de défense pourront servir d’indicateurs pour aider à valider le sens que doit prendre une analyse, sans pour autant placer le patient dans une case, qui ne ferait que limiter ses progrès, et affaiblir l’alliance thérapeutique entre l’analyste et lui.

Dans les recherches contemporaines sur les mécanismes de défense, voici ce qui à mon sens a interpellé le plus les chercheurs au travers de ce concept :

• Les mécanismes de défense peuvent se combiner ou se succéder selon l’évolution du patient
• Dans le cadre de troubles psychopathologiques, au cours de la thérapie, la stabilité et le changements des mécanismes de défense est à prendre en compte
• Ils peuvent se classer en fonction de « styles défensifs », et de « maturité »
• Leur fonctionnement diffère au cours des maladies physiques
• Ils peuvent également varier / évoluer au cours du cycle de vie
• Il existe des instruments permettant leur évaluation

Avant d’en arriver à ces constats, il a fallut du temps, car ce principe de mécanismes de défense ne date pas d’hier.

J’ai pu découvrir un bout de cette histoire au travers du livre « Les mécanismes de défense – Théorie et Clinique » rédigé par Serban IONESCU, Marie-Madeleine JACQUET et Claude LHOTE, où on y découvre l’origine du concept. Les mécanismes de défenses y sont présentés comme un fondamental en psychanalyse, psychopathologie et psychologie clinique.

Ils étaient initialement étudiés par Freud dans ses travaux sur les névroses. Ce concept, a ensuite été popularisé par sa fille Anna Freud, et continue encore d’intéresser chercheurs et praticiens. Le nombre croissant de publications sur ce sujet, comme en témoigne encore aujourd’hui l’augmentation des documents répertoriés dans la banque PsycLIT, reflète son importance continue dans le domaine, avec une moyenne de deux nouveaux articles tous les trois jours au cours des cinq dernières années.

La popularité croissante des mécanismes de défense trouve ses racines dans leur rôle crucial dans le fonctionnement psychique normal et pathologique. Leur complexité et leur diversité ont nourri des débats sur leur terminologie, leur définition et leur classification, alimentant ainsi un intérêt constant de la part des chercheurs. De plus, leur utilisation s’est étendue au-delà du cadre psychopathologique, trouvant des applications dans la pratique clinique, la prévention, l’éducation pour la santé, la médecine physique et la sélection professionnelle.

Trois facteurs expliquent l’intérêt croissant pour les mécanismes de défense : premièrement, leur étude tout au long du cycle de vie et leur relation avec d’autres stratégies adaptatives telles que le coping ; deuxièmement, la diversification des approches de recherche, malgré un dédain initial dans certains cercles ; et troisièmement, leur reconnaissance dans les classifications diagnostiques telles que le DSM-IV, ainsi que l’intégration d’échelles de fonctionnement défensif. Ces facteurs reflètent une reconnaissance de l’importance vitale de ce concept dans la compréhension des processus psychologiques.

Les récentes évolutions autour des mécanismes de défense ont suscité des réactions diverses, notamment celle de Vaillant, qui souligne la nécessité de les considérer comme des aspects de la réalité psychobiologique plutôt que « des objets de culte psychanalytique ». Ces réactions rappellent celles provoquées par la publication audacieuse d’Anna Freud sur le sujet en 1936. À cette époque, l’idée d’introduire le Moi dans l’analyse était controversée, mais Anna Freud défendait l’idée que la position de l’analyste « devait être équidistante du Ca et du Moi, de la surface et de la profondeur ».

L’ouvrage d’Anna Freud, « Le Moi et les Mécanismes de défense », est également une réaction probable à l’ « Analyse logique des résistances » de Reich, mettant en avant la nécessité de considérer les défenses dans un contexte plus large que celui proposé par l’auteur.

J’ai apprécié cet ouvrage, dans le sens où il vise à dresser un bilan des notions classiques et à synthétiser les évolutions récentes, tout en articulant la théorie avec la pratique clinique. Le fait que ce livre mette en avant le rôle du Moi dans les mécanismes de défense, en se servant de l’histoire, a été salvateur. En effet, il est toujours utile de se rappeler que le Moi est l’instance psychique servant de « médiateur » entre le Ca (les impulsions instinctives) et le Surmoi (les exigences sociales). Et que les mécanismes de défense quant à eux, sont des stratégies utilisées par le Moi pour se préserver face aux conflits entre ces deux forces internes (mais pas que).

Même après avoir dit cela, il n’est toujours pas aisé de présenter le concept de « mécanisme de défense ». L’histoire le montre : dès sa popularisation, les termes étaient déjà débattus ; que ce soit au travers des publications qui continuent d’affluer, ou dans les cours qui nous sont dispensés à l’EFPP. Pour la petite anecdote : nos professeurs respectent la position de leurs confrères, mais la débattent selon leurs propres écoles ou convictions.

Illustrons ici le genre de débat qu’on peut avoir en ne prenant en exemple qu’un seul de ces mécanismes de défense : « le passage à l’acte ».

Pendant que M. Faure estime que « le passage à l’acte » est un mécanisme de défense et l’ajoute à ses cours, Mme Lagarde estime qu’au contraire il s’agit d’un échec de mécanismes de défense à traiter mentalement une tension (d’où le passage à l’acte). Le passage à l’acte a pourtant bien été intégré dans le DSM III-R lors de sa parution, considéré alors comme manuel « athéorique ». Cela n’avait pas pu être le cas dans l’édition précédente (le DSM III), car les psychanalystes choisis pour l’exercice n’étaient pas d’accord entre eux.

M. George Eman Vaillant en son temps railla les désaccords des psychanalystes alors réunis, tout en leur demandant si ce serait pire dans le cas où des psychiatres d’obédience biologiques et cognitivistes se rajoutaient à la fête.

Enfin, pour varier dans les définitions des mécanismes de défense, en métapsychologie M. Madet enseigne que « toute production psychique est un mécanisme de défense ».

… Alors, allons-y joyeusement, et penchons-nous sur quelques définitions de mécanismes de défense, et le rôle de ces derniers.

Définition 1 ⁽¹⁾ : Les mécanismes de défense sont des opérations mentales involontaires et inconscientes qui contribuent à atténuer les tensions internes et externes. Les concepts d’organisation défensive, de style défensif, décrivant des combinaisons de mécanisme de défense, relativement stable et caractéristique de la personnalité d’un sujet, apparaissent une dimension majeure du fonctionnement de la personnalité, du normal au pathologique.

Définition 2 ⁽²⁾: Notre résilience, notre capacité à faire face aux tensions, aux conflits, aux dangers perçus à l’intérieur de nous ou dans le monde extérieur, mobilise 2 types d’opérations mentales : les mécanismes de défense et les processus de coping. Les mécanismes de défense sont des processus mentaux automatiques, qui s’activent en dehors du contrôle de la volonté et dont l’action demeure inconsciente, le sujet pouvant au mieux percevoir le résultat de leurs interventions et s’en étonner éventuellement. Au contraire, les processus de coping, mot traduit en français par stratégies d’adaptation ou processus de maîtrise, sont des opérations mentales volontaires par lesquelles le sujet choisi délibérément une réponse à un problème interne et/ou externe. […]

Défense et coping constituent donc deux dimensions entremêlées de nos moyens de faire face aux problèmes intérieurs et extérieurs qu’il est important de prendre en compte simultanément pour la compréhension du sujet en souffrance comme pour la compréhension des facteurs contribuant à la santé. Il paraît également évident que les interventions thérapeutiques pour les sujets en souffrance peuvent bénéficier d’une approche intégrative visant à l’amélioration conjointe du système de défense et de coping du sujet.

Dans l’ouvrage que j’ai cité plus haut (par Serban IONESCU) : 9 autres définitions nous attendent. Ce sont celles de Laplanche et Pontalis, Widlöcher, Sillamy, Braconnier, Wallerstein, Vaillant et Drake, celles du DSM III-R et IV, Holmes, et enfin Plutchik… Apparemment, ce sujet passionne autant qu’il oppose.

J’ai décidé de combiner toutes les définitions que j’ai pu trouver, pour ensuite ne prendre que leurs points communs (ou presque). Ce qui a donné ceci :

« Les mécanismes de défense sont des opérations mentales automatiques et inconscientes mises en œuvre pour atténuer l’anxiété, réduire les conflits internes et protéger l’individu des menaces perçues. Ils prennent diverses formes, telles que des pensées, des sentiments ou des comportements, et sont déclenchés en réponse à des tensions internes ou externes, agissant ainsi involontairement pour préserver l’équilibre psychique de l’individu. »

Testons cette définition ! Permet-elle de répondre à une question que j’avais posé en visioconférence, qui parlait d’un mécanisme de défense non listé jusqu’alors, et dont la réponse a été donnée par M. Madet ? La question était issue d’un débat entre étudiants, et la voici : « est-ce que la dépendance affective est un mécanisme de défense ? »

Je vais vous décomposer la réflexion, basée sur la définition précédente :

1. Être dépendant affectif n’est pas réputé pour être un choix conscient. On peut donc considérer que c’est un comportement inconscient / automatique.
2. Cela évite la douleur émotionnelle, en supprimant l’épreuve de solitude, de peur ou d’anxiété.
3. L’équilibre psychique peut être préservé grâce à cela, en renforçant temporairement l’estime de Soi fragile (et donc le Moi). Il y a également un évitement de responsabilités et décisions, donc une délégation à quelqu’un d’autre de ce qui peut générer des « tensions internes », contribuant au maintien de son équilibre. Enfin, c’est également une solution temporaire pour lutter contre la peur de l’abandon.

Cela valide bien les principales parties de la définition. La dépendance affective peut donc être considérée comme un mécanisme de défense, validant de surcroit la réponse du professeur.

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(1) : EFPP – Cours n°8 – 2A – par M. Faure : Démarche Diagnostique (partie 2)

(2) : Cairn.info : Les mécanismes de défense, Henri Chabrol, dans Recherche en soins infirmiers. https://www.cairn.info/revue-recherche-en-soins-infirmiers-2005-3-page-31.htm

On a vu que le Moi se défendait contre les pulsions du Ca et les affects liés à ces pulsions. On sait que ce petit diable de Ca n’a pas vraiment envie de se tenir tranquille dans l’inconscient, et qu’il cherche à pénétrer le conscient pour s’y satisfaire, ou d’y envoyer des dérivées de pulsions. Les formes que ça prend peuvent être : la passion, la désirance (3) , la jalousie, la mortification, la douleur et le deuil…

Le Moi se défendrait donc d’affects déplaisant, car si ils ne l’étaient pas, il ne s’en défendrait pas. Mais ce n’est pas si simple. Un affect ne vient pas seul. Il est accompagné par des représentations auxquelles la pulsion est liée (souvenirs, phantasmes). Et on comprend ainsi mieux les divergences : il est impossible de percevoir les mécanismes de défense de la même façon qu’un autre, puisque l’autre n’est pas Moi. Notre Moi perçu par l’autre devient d’ailleurs le Soi. On comprend bien que tant que l’autre aura une culture, une constitution, un vécu différents, et donc des ressentis différents des nôtres (etc.), il y aura divergence. Et c’est tant mieux, d’autant plus que nous changeons tous un peu chaque jour.

N’est-ce pas la preuve que c’est parce que nous sommes en vie, et donc en perpétuel mouvement ?

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(3) : Ce terme est utilisé par Vichyn pour traduire le mot longing.

Allons ! Trèves de philo. On va plonger dans la métapsychologie et se mettre d’accord sur le fait que le Moi forme des symptômes et des défenses dans le but d’éviter l’apparition de l’angoisse, angoisse qui est conçue pour prévenir l’apparition du réel , et donc une éventuelle décompensation psychotique (même passagère). L’angoisse permet donc l’apparition de symptômes et de mécanismes de défense, ce qui est donc salutaire. L’angoisse serait une sorte de « lanceur d’alerte » qui permet au Moi de savoir quand le réel (4) « arrive » pour s’en protéger, et savoir quels mécanismes de défense utiliser contre lui.

Une grande interrogation demeure : où commencent et finissent les mécanismes de défense ? Cette interrogation prend source « à cause » ou « grâce » à l’un d’entre eux qui est le « refoulement ». Le refoulement génère un paradoxe, car on sait que l’angoisse peut générer du refoulement (ce qu’on vient de voir avant). Mais un refoulement peut lui aussi à son tour, générer de l’angoisse. On a donc une version où l’angoisse précède les mécanismes de défense, et une autre où l’angoisse les suit.

De mon point de vue de jeune étudiant, et puisque beaucoup de monde semble aimer donner le sien : j’ai voulu faire pareil. Je pense qu’étant donné que c’est l’angoisse de mort qui nous a permis de « prendre vie » lors de nos premiers souffles (et même un peu avant), il serait logique de la considérer comme étant l’origine de tout le reste. Si une angoisse est issue d’un refoulement, ce ne serait à mon sens que l’écho de ce qu’elle fut à l’origine.

Je vais choisir la métaphore pour m’expliquer. Ce serait un peu comme le cri qui reviendrait à nous après qu’on l’ait poussé si on était dans une grande caverne. L’écho serait alors à percevoir comme le refoulement du cri d’origine, qu’on peinerait à reconnaître, générant de l’angoisse car légèrement déformé, et semblant provenir d’ailleurs. J’ajoute à cela : plus l’écho prendra de temps à revenir, plus l’angoisse sera importante.

L’image du « temps de retour de l’écho » illustrerait la « quantité » du refoulé. En effet, de ce que j’ai compris de mes lectures et échanges avec des psychologues cliniciens : plus grande est la quantité refoulée, plus grande sera l’angoisse associée. Ce rapport serait donc proportionnel.
Qui dit « défense » dit « attaque » : parlons donc du conflit. Le conflit peut être perçu positivement selon la structure et personnalité de l’individu. Il révèlera les mécanismes de défense utilisés, ainsi que l’environnement tel que perçu par le sujet. Le conflit permettrait de travailler à l’atteinte de la maturité, et la résolution du conflit permettrait la neutralisation des angoisses.

Un conflit dit « sublimé » (5) permettrait l’accès aux vraies valeurs humaines comme le don de soi, l’altruisme, le respect de l’autre, et aiderait à canaliser son agressivité. D’autres moyens de défense que la sublimation pourraient engendrer des complications névrotiques ou psychotiques. C’est pourquoi la sublimation est considérée comme le mécanisme de défense le plus adaptatif et mature. Autrement dit : « le mécanisme de défense ultime » (6).

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(4) : Selon Lacan, le « réel » est ce qui échappe à la symbolisation et à la représentation. C’est un domaine de l’expérience humaine qui ne peut pas être pleinement saisi par le langage ou par les structures symboliques qui organisent notre compréhension du monde. Pour moi, un similaire du « réel » pourrait être « le vide de sens ». Le cerveau ayant besoin de sens (il doit tout étiqueter), il réagit face au vide de celui-ci. Ainsi, pour éviter le « bug », il s’en défendra pour le rejeter. La façon dont notre cerveau se défend révèle donc une certaine structure et personnalité, ce pourquoi cela peut être vu comme une « boussole » en thérapie.

(5) : Vient de « sublimation », un nom de mécanisme de défense.

(6) : La réalité est évidemment plus complexe, car même la sublimation n’est pas parfaite, selon la structure de l’individu. Rien n’est binaire, tout est multifactoriel et interdépendant.

Pourquoi tout ça ? Qu’est-ce qu’on cherche ? Les symptômes et les mécanismes de défense seraient donc une sorte de boussole pour guider l’analyse, mais pour aller où ? Je viens justement d’en parler dans le paragraphe précédent, mais je vais clarifier.

Le but de la méthode psychanalytique est là : comprendre l’origine des symptômes, tout en trouvant une solution pour mettre à bas (7) les mécanismes de défense qui permettront le renforcement du Moi du patient. Ainsi, son Moi dépourvu de toute armure (mécanismes de défense) et blessure (symptômes) pourra sublimer ses traits de caractère.

La boucle est bouclée : l’analyste doit faire en sorte d’apprendre à son patient à ne plus se servir des mécanismes de défense qui permettent à l’analyste de déterminer le sens que doit prendre l’analyse. Ainsi, s’il n’y a plus de sens dans l’analyse, alors il n’y a plus de raison de poursuivre l’analyse. Le travail sera terminé, du moins pour un temps.

Parlons du lien entre l’analyste et le patient : il est primordial. Je l’ai d’ailleurs évoqué dès la première page : c’est le transfert et contre-transfert. Plus le transfert est de qualité, plus l’alliance sera bonne, et plus le patient pourra rapidement se défaire de ses coquilles. Il faut voir ça comme une « vitesse de connexion ». Pour la blague, il vaut mieux trouver un psy équipé de la fibre, plutôt que du minitel.

La problématique viendra du fait que la qualité de l’alliance dépend de quelque chose qui ne se choisit pas, ne se calcule pas, et ne se décide pas : la rencontre des inconscients de l’analyste et du patient qui donnera lieu à un troisième inconscient. Certains parlent de « troisième espace » comme Christopher Bollas. C’est un espace où on peut explorer des aspects inconscients de la psyché du patient, examiner les schémas relationnels, et développer de nouvelles perspectives sur les problèmes et les défis rencontrés. C’est un environnement thérapeutique sûr et collaboratif, où le patient se sent entendu, compris et soutenu. Dans cet espace, de nouvelles possibilités de croissance personnelle et de transformation peuvent émerger. Lacan appelle cela « l’Autre ».

Voici donc mon positionnement sur les mécanismes de défense (même si je ne les ai pas listés et classés), les symptômes, les conflits, le rôle du Moi, le but de l’analyse, les modalités de celle-ci, et la notion du transfert.

Avant de commencer, je m’imaginais pouvoir utiliser des tests projectifs pour essayer d’analyser les processus inconscients à l’œuvre (ici les mécanismes de défense) comme le TAT (8) ou le Rorschach (9), mais je n’en ai pas eu l’occasion. D’une part parce que je n’ai pas encore été formé sur ceux-ci. D’autre part parce que les psychopraticiens ne peuvent pas faire réaliser de diagnostic (même si c’est possible, on n’a pas la reconnaissance pour). Et enfin, parce que le membre de mon entourage qui a accepté l’expérience m’a clairement mis face à plusieurs choses, comme expliqué en introduction, notamment la qualité de la formation de l’EFPP.

En effet, la formation de l’EFPP telle que je l’ai appréhendé m’a appris, me semble-t-il, à être humble et à savoir quand je suis compétent, et quand je ne le suis plus. Elle m’a ensuite permis de savoir quels métiers / structures sont là pour me compléter au besoin.

En mars 2024, il me manquait encore une certaine expérience pour apprécier ce cas. C’est pourquoi en septembre 2024, au moment où je retranscris ce devoir ici, j’ai décidé de me « rattraper » un peu. Je vous confesse que j’en ai profité pour complètement revoir mon analyse, qui a mon sens était à l’époque incomplète. Il y avait pourtant tellement à dire…

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(7) : Les défenses seront toujours là, car elles servent à préserver l’équilibre psychique du patient. Le but est de lui apprendre à ne plus avoir à les utiliser.

(8) : Test d’Appréhension Thématique

(9) : Test des 10 planches qui représentent des taches d’encre en noir et blanc et en couleur.

Ce récit est composé de la synthèse de quatre séances. Chaque séance était sans limite de temps. N’ayant pas encore de cabinet, j’ai fait le choix de me déplacer à domicile. À ce titre, trois séances se sont déroulées dans l’appartement de la patiente, et une séance s’est déroulée dans la maison où elle a grandie. Le fait de me déplacer là-bas a eu un effet que je qualifierai « d’accélérateur » (en fait, c’est un euphémisme).

J’ai connu cette personne de par mon ancien travail dans le commerce automobile, il y a deux ans. Mon choix s’est porté sur elle, car j’avais remarqué que ses mains disposaient de marques qui m’avaient fait penser de prime abord à des comportements anxieux. Alors je lui ai demandé si elle accepterait de participer à une petite écoute anonymisée, dans le cadre d’un devoir. Celle-ci accepta de se prêter au jeu.

Le fait qu’on se connaisse a permis un contact direct et sans trop de détours. Chloé est une jeune femme de 22 ans qui habitait chez ses parents jusqu’à ses 19 ans. Elle est actuellement en couple avec un homme âgé de six année de plus qu’elle, qu’on nommera Fabrice. Ils ont déménagé ensemble depuis peu. Chloé a des traits juvénile. Elle est habillée dans un style classique / de son âge (jean, pull, basket). Son maquillage est particulièrement prononcé, et met en avant ses yeux avec un style eyeliner nommé « œil de chat », dont elle est très fière. Son rouge à lèvre de couleur vive est également très visible, au point de contraster avec sa peau presque diaphane. Elle dit se maquiller pour elle, et pas pour les autres. Elle est de petite taille et de corpulence normale. Sur le fond d’écran de son smartphone qu’elle me tend, elle apparaît en photo avec Fabrice. Ils sont debout et s’enlacent. Elle fait deux têtes de moins que lui. Ils sont souriant.

Les parents de Chloé habitent un petit village isolé, à plus d’une heure de la métropole la plus proche. Elle a une sœur ainée qui habite elle aussi chez son conjoint. Son père et sa mère vivent donc désormais à deux dans la maison familiale. Cette maison dispose de deux étages, et ils ont un grand jardin. La mère de Chloé est sans emploi, et son père tient un fast food à une demi-heure de là.

Au-delà de ces informations extérieures obtenues dès le départ de ma visite, j’ai également été invité à visiter l’intérieur de la maison. L’intérieur ressemblait à une maison de campagne tout à fait banale. Rien ne m’a interpelé dans les pièces principales. En revanche, dès lors qu’on s’approchait des chambres, j’ai pu noter plusieurs choses :

• Des traces au niveau de la porte de le chambre de Chloé démontraient qu’elle avait été fracturée
• Le papier peint de sa chambre était déchiré à plusieurs endroits
• Son armoire disposait d’une feuille scotchée où il était écrit grossièrement « ne touchez pas mes affaires »
• Le parquet était fortement marqué
• Des écritures au feutre noir dans un coin discret de la pièce indiquaient de nombreuses dates commentées. En regardant de plus près, celles-ci répertoriaient les fois où elle aurait été malade durant sa petite enfance (environs 10 ans). Ces dates étaient suivies de termes tels que « encore malade », « gastro » et « pourquoi moi ».

J’écourta la visite en intérieur pour privilégier le cadre extérieur et m’aérer. Cette pièce me communiquait une impression d’étouffement et de renfermé. Dehors, une grande table se trouvait non-loin de la porte, sur la terrasse. On s’installa autour pour que je puisse continuer de l’écouter.

L’ambiance de la maison, le fait que son père était au travail et que sa mère était en ballade sembla motiver Chloé à rentrer dans les souvenirs familiaux. Elle parla de sa sœur, de son père, de la relation conflictuelle qu’elle a toujours eu avec eux. À quel point quand elles étaient petites, sa sœur était jalouse et cassait ses jouet en arrachant la tête de ses poupées pour ensuite les couler dans du béton frais (durant les travaux de la maison)… Et à quel point son père était « très contrôlant ».

Son père la forçait, elle et sa sœur, à nettoyer le salon jusqu’au dessous des pieds de chaises et de table quand elles rentraient de l’école. Pour la citer : « Quand j’habitais là-bas, il fallait toujours qu’il contrôle tout, me force à nettoyer mon bazar qui s’entassait dans ma chambre, et qu’il disjoncte ma chambre lorsque je partais. Il disjonctait ma chambre parce qu’une fois, j’avais oublié mon fer à lisser, et selon lui ma chambre a failli prendre feu. Heureusement, maintenant j’habite avec Fabrice ».

Elle revint sur sa sœur (appelons la Véronique) qui l’inquiète, car elle est aujourd’hui en arrêt maladie. Elle souffrirait d’agoraphobie, selon son psy. Voir trop de monde l’étoufferait, et travailler sous la pression en bureau aurait fini par l’épuiser. Chloé avoua ne rien y comprendre, car sa sœur avait toujours aimé sortir faire la fête dès son adolescence. Cette période de vie de Véronique avait d’ailleurs semble-t-il placé leur père en difficulté, car ce dernier prenait toujours Véronique en exemple en disant qu’elle travaillerait dans la banque ou dans la finance, et qu’elle était meilleure à l’école que Chloé. Lorsque le père assista impuissant à ce changement d’attitude (de la fille sage et studieuse, à la fille qui sort), cela ne sembla pas plaire au père qui lui demandait tout le temps lorsqu’elle rentrait si « elle avait fumé du shit ».

Je recentrai le sujet sur Chloé. Elle confia avoir consulté un psychiatre dès ses 14 ans, sous l’impulsion de sa mère (sous anti-dépresseur) et la désapprobation de son père. Car à cette époque, quand elle n’arrivait pas à dormir, elle faisait les cent pas dans sa chambre. Elle les comptait, et devait tout recommencer si elle perdait le fil. Quand cela ne suffisait pas pour « tomber de sommeil », elle se cognait la tête avec ses poings, voir même contre les murs de sa chambre jusqu’à en être hébétée.

Le psychiatre lui avait prescrit du Zoloft. C’est un médicament à utiliser en cas de dépressions, de troubles de l’anxiété / de panique, de TSPT (10) et/ou de TOCs (11). Le suivi avec ce psychiatre dans la métropole aurait duré six mois. Par la suite, le spécialiste n’aurait alors « plus donné signe de vie ». Elle m’expliqua qu’elle n’était plus suivi depuis, et qu’elle renouvelait son ordonnance de Zoloft en passant par son médecin généraliste.

Pour réduire le rythme, et parler de quelque chose de plus léger, je tenta d’orienter la conversation sur autre chose. Elle me parla alors de ses animaux de compagnie qu’elle a depuis plusieurs années. C’étaient des rates élevées en cage. Elle aimait les laisser sortir. Et comme la durée de vie d’un rat est entre deux et trois ans, elle leur donnait de temps à autre une « nouvelle copine » quand l’une d’entre elles venait à mourir. À l’époque quand elle habitait chez ses parents, cela rendait fou son père, car ses rates s’attaquaient à son papier peint.

Lorsque j’évoqua la présence d’éventuelles problématiques récurrentes, elle évoqua ses maux de ventre qu’elle a après chaque repas, et ce depuis qu’elle est toute petite.

Je lui demanda si à l’époque, sa vie privée était respectée. L’échange redevint sérieux. Elle se rappela de sa sœur qui lui volait ses affaires, de sa mère qui rangeait son armoire sans sa permission, etc. Je lui demanda si elle avait le droit de fermer sa porte à clé. Elle me répondit qu’elle l’avait fait pendant un temps, mais que « ça n’avait pas pu durer ».

Un soir après sa douche, son père était venu contrôler l’état de la salle de bain. Il fut pris d’une « grosse colère », car elle aurait mis beaucoup d’eau à côté de la baignoire. Et que de ce fait, cela abimait le parquet en bois. Suite à quoi, elle se serait alors enfermée dans sa chambre pour s’y réfugier. Son père aurait alors défoncé sa porte pour la plaquer au sol, et continuer à lui crier dessus. Il est a noter que le peignoir se serait ouvert sur son corps nu durant cet instant. Elle avait 16-17 ans quand cela s’était produit.

Quelques jours plus tard, je l’interrogea sur sa relation avec Fabrice, elle expliqua que tout se passait bien, même si ses « TOCs de nettoyage » comme elle les appelle, rendaient parfois la vie commune compliquée. Fabrice semblait s’en être accoutumé. Je regarda autour de moi. L’appartement était d’architecture classique, hormis le fait qu’il ne disposait que de murs blancs (très peu de décoration). Tout était très propre. À ce propos, j’avais reçu de Chloé la consigne d’enlever mes chaussures sur le palier. Cette action avait ensuite été suivie d’une preste demande à me laver les mains, avant que je puisse toucher la moindre poignée de porte.

Après quelques échanges divers, elle me confia sa première dispute avec Fabrice. Celle-ci se déroula peu de temps après leur emménagement ensemble. À la suite d’un échange verbal musclé, elle s’écroula par terre, et perdit conscience. Le passage de ce récit m’interpela. Avec la permission de Chloé, je décida d’aller voir Fabrice dans une autre pièce pour en savoir plus.

Il me raconta la suite, que voici. Lorsque Chloé s’écroula sur le sol, de la salive s’écoula abondement de sa bouche. Fabrice dû la porter, pour ensuite la placer en PLS (12) sur un lit. Elle se réveilla quelques minutes plus tard, en parlant avec une voix étrange. C’était une voix de toute petite fille « comme si elle avait rajeuni énormément ». Comprenant le côté atypique de la situation, Fabrice avait eu le réflexe de prendre des notes sur son téléphone, à l’issu de l’événement. Il me les montra. Voici ce que je pu lire :

« Ma tête n’est pas à moi. Elle est à papa et maman. En CP, maman m’a dit qu’elle a faillit être violé par papa, et que son propre père à elle avait essayé aussi. »

« Brouillard noir qui ne veut pas partir, un peu comme un Venom (13). Pour qu’il me laisse tranquille, je lui donne du chocolat. »

« J’ai 8 ans, mon chiffre préféré. C’est l’âge où j’ai décidé de mourir, parce que j’ai tué mon estime de moi (je l’ai laissé mourir). J’ai envie de mourir, et j’y arriverai car je le souhaite fort. Ma sœur m’a dit que quand on le souhaite fort, on arrive à obtenir ce qu’on veut. Je suis sur la bonne voie : tout est en train de lâcher petit à petit, jusqu’à ce qu’elle n’arrive plus à marcher. »

En prenant un peu de recul nécessaire après cette lecture, je tenta de me rappeler de Chloé telle qu’elle était lorsque je la fréquentai dans le cadre du travail. Rien ne semblait transparaitre de son mal-être, de ses TOCs et de ses divers rituels. Seules ses mains, comme évoquées initialement, pouvaient être un indicateur visuel. En les regardant de plus près, effectivement, ses mains étaient très sèches. Tellement sèches qu’elles faisaient un bruit de papier quand elle les frottait l’une sur l’autre (à force de les laver et de les passer sous gel hydroalcoolique).

Je pris la décision d’arrêter cet exercice d’écoute, et de remercier chaleureusement Chloé et Fabrice. Chloé n’était pas, à mon sens, dans une situation d’urgence ou de décompensation imminente. Elle semblait heureuse avec Fabrice, et semblait lui faire confiance (d’où à mon sens, son épisode régressif). Elle avait un travail dans le commerce qu’elle savait garder. Elle avait un bon contact avec les clients et faisait partie selon mes souvenirs des meilleures commerciales, ce qui maintient et renforce son estime d’elle. Elle avait certes des rituels qu’elle avait mis en place à son domicile qui semblaient l’aider à tenir son psychisme (surtout lorsque son cerveau n’était plus sollicité en permanence par des éléments extérieurs). Le Zoloft tenait également son rôle. Elle arrivait à dormir sans trop de problème, et mangeait bien malgré ses maux de ventre.

D’ailleurs, elle aimait cuisiner.

J’ai donc pris mon temps avant d’effectuer des suggestions. J’ai renoncé à l’orienter en hôpital psychiatrique, à cause de cette image implantée dans la culture Française qui fait passer pour « fous » ceux qui ont recours à ce genre de structure. Quant aux psychiatres, sa dernière expérience lui rappelant un sentiment d’abandon, je n’ai pas choisi cette possibilité. J’ai donc recherché deux autres pistes dans le cas où elle souhaitait s’attaquer à la problématique qui l’handicapait le plus au quotidien. J’ai donc recherché des contacts de psychologues et d’instituts spécialisés dans les TCC (14).

Associé à ces propositions, pour l’aider à limiter ses TOCs, je lui fis découvrir un petit « hack » : les « bruits blancs ». Ces derniers permettent de couper une partie de l’anxiété / des pensées intrusives qui parviennent au cerveau des personnes atteintes de TOCs. Un pansement sur une jambe de bois, certes.

Mais le plus important, c’est que Chloé accepta de démarrer des séances avec une psychologue spécialiste des TCC. Une nouvelle énergie était là, avec une réelle volonté de souhaiter reprendre là où elle s’était arrêtée quand elle avait 14/15 ans.

Ce récit est terminé. Mes entretiens avec Chloé et Fabrice ont été dans l’ensemble, selon ma perception, plutôt plaisants mais surtout, passionnants.

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(10) : Trouble de stress post-traumatique

(11) : Troubles Obsessionnels Compulsifs

(12) : PLS : Position Latérale de Sécurité

(13) : Venom : il peut éventuellement s’agir d’une référence à un Marvel. Le protagoniste est un homme, contaminé par une sorte de masse sombre et difforme, qui lui recouvre tout le corps, et qui a toujours faim.

(14) : TCC : Thérapies Comportementales et Cognitives.

Pour effectuer cette analyse, je vais ici suivre la technique enseignée par Mme Sandrine Lagarde dans nos études de cas clinique. Ensuite, j’exposerai les mécanismes de défense identifié à la fin. J’adapterai la véritable méthode analytique à cet exercice de lecture, pour le rendre plus digeste.

Je précise qu’à partir d’ici, j’ai décidé de mettre à jour mon rendu pour le faire correspondre davantage à mes travaux actuels autour de mon mémoire. Celui-ci est bientôt terminé, et s’axe sur les troubles psychosomatiques. Ces troubles sont à différencier des troubles somatoformes (présents ici), et c’est pourquoi cette « réédition » m’a semblé intéressante avant de publier cet article.

0 – Présentation

Comportements observables et leur interprétation psychodynamique :

Chloé, à travers ses choix de présentation personnelle (maquillage, style vestimentaire), exprime un besoin de contrôle, mais cela est à mettre en relation avec d’autres aspects de sa personnalité, notamment son rigide perfectionnisme, ses rituels obsessionnels, et son relationnel complexe. Il est important de ne pas se limiter à l’apparence, mais de voir celle-ci comme une manifestation visible de tensions psychiques plus profondes, reliées à son cadre familial et à son rapport à elle-même et aux autres.

I – Anamnèse

Traumatismes émotionnels et relationnels :

L’histoire familiale de Chloé révèle des dynamiques conflictuelles, notamment avec son père, un homme autoritaire obsédé par la propreté, et sa mère, absente émotionnellement. Cette dynamique a façonné un sentiment chronique d’insécurité chez Chloé. La relation avec sa sœur, marquée par des comparaisons constantes, a également renforcé un sentiment de dévalorisation personnelle.

Cela suggère que la quête de contrôle de Chloé sur son environnement (au travers de ses rituels, pas seulement liés à l’apparence mais aussi au nettoyage compulsif) est une tentative de réguler une angoisse provenant de la perte de contrôle dans ses relations et dans sa vie familiale. Cette obsession pour l’ordre et la propreté s’étend à plusieurs domaines de sa vie, ce qui reflète un déplacement de l’angoisse relationnelle vers des objets concrets et des actions répétitives.

II – Sémiologie actuelle

Mécanismes obsessionnels et défense contre l’angoisse :

Les TOCs (troubles obsessionnels compulsifs) observés chez Chloé, que ce soit à travers ses comportements de nettoyage, de planification ou d’organisation, représentent bien plus qu’un simple besoin de contrôle. Ils sont des mécanismes défensifs contre des angoisses beaucoup plus profondes, ancrées dans un conflit interne non résolu, probablement lié à l’autorité du père et à l’abandon émotionnel de la mère.

Les troubles somatoformes, comme les maux de ventre récurrents, peuvent être vus comme une expression corporelle d’une angoisse psychique, lorsque le psychisme est débordé. Le corps de Chloé devient ainsi le support d’une souffrance qu’elle ne parvient pas à mentaliser.

III – Sémiologie passée

Rituels de propreté et contrôle de l’environnement :

L’évolution de Chloé montre qu’elle a utilisé des rituels obsessionnels dès son adolescence pour se protéger des tensions internes qu’elle ne pouvait gérer autrement. L’auto-agression, comme se frapper la tête pour s’endormir, est un autre indicateur de l’incapacité à mentaliser ses conflits psychiques. Plutôt que d’explorer les émotions douloureuses, elle s’est tournée vers des manifestations corporelles pour tenter de soulager ces tensions, ce qui révèle une dimension plus complexe de sa gestion de l’angoisse.

IV – Personnalité

Personnalité obsessionnelle-compulsive :

Chloé ne présente pas seulement des traits histrioniques, mais aussi une personnalité obsessionnelle-compulsive, marquée par un besoin intense de contrôle sur son environnement, qui s’exprime à travers des comportements répétitifs et une gestion rigide des détails de sa vie quotidienne. Ce besoin de contrôle est une réaction défensive contre des pulsions internes de désordre et de chaos, refoulées dans son inconscient.

Conflits entre soumission et rébellion :

Les relations conflictuelles avec son père révèlent un conflit intrapsychique, entre le besoin de soumission à l’autorité (qu’elle manifeste en cherchant à respecter les attentes paternelles) et un désir de rébellion contre cette autorité excessive. Ce conflit se cristallise dans ses rituels et son perfectionnisme, mais également dans son refoulement émotionnel, qui l’empêche d’exprimer directement sa colère ou son ressentiment.

V – Diagnostic
Numéro / référence CFTMEA + Réf. CIM10

2.3 Organisation névrotique à dominante obsessionnelle (Ref CIM-10 : F42.9)
9.31 TOC, rituels compulsifs au premier plan (Ref CIM-10 : F42.1)

Explication

Les comportements obsessionnels-compulsifs de Chloé, observés à travers ses rituels de nettoyage et son besoin de contrôle sur son environnement, correspondent aux critères du trouble obsessionnel-compulsif (TOC). Ces rituels, qui visent à apaiser des tensions internes, sont récurrents et difficiles à contrôler. Chloé semble incapable de résister à l’appel de ces comportements rituels, qui deviennent une manière de gérer son anxiété.

Son organisation névrotique à dominante obsessionnelle se manifeste par un besoin rigide de perfection, un souci excessif du détail, et un refoulement de conflits émotionnels non résolus. Les mécanismes de défense obsessionnels prennent le dessus dans toutes les sphères de sa vie, transformant ses relations et sa perception d’elle-même en un ensemble rigide et compulsif.

Diagnostic différentiel
Numéro / référence CFTMEA + Réf. CIM10

8.2 Troubles hypocondriaques (Ref CIM-10 : F45.2)

1. Définition du trouble hypocondriaque (CIM-10 : F45.2)

Le trouble hypocondriaque est caractérisé par une préoccupation excessive et irrationnelle concernant la santé ou la peur d’avoir une maladie grave, souvent malgré des preuves médicales rassurantes. Les patients souffrant de ce trouble focalisent leur attention sur des sensations corporelles qu’ils interprètent de manière catastrophique, croyant être atteints de maladies sérieuses. Cette obsession de la maladie devient la source principale de leur anxiété, et ils recherchent fréquemment des assurances médicales, même si elles ne les rassurent pas durablement.

2. Les TOCs de Chloé : Rituel de propreté vs crainte de la maladie

Dans le cas de Chloé, son obsession de la saleté et son besoin compulsif de nettoyer peuvent, à première vue, ressembler à un comportement hypocondriaque, car la saleté peut être associée à une menace de contamination ou de maladie. Cependant, plusieurs éléments suggèrent que ses comportements s’inscrivent davantage dans le cadre du trouble obsessionnel-compulsif (TOC) plutôt que du trouble hypocondriaque :

Focus sur la propreté et le contrôle plutôt que sur la santé :

L’obsession de Chloé porte principalement sur le maintien de l’ordre et de la propreté, avec des rituels compulsifs destinés à apaiser l’angoisse que lui procure la perception d’un environnement « sale » ou « désordonné ». Ce besoin de propreté, bien qu’il puisse indirectement évoquer une peur de contamination, est motivé par un besoin de contrôle sur son environnement, et non par une crainte de contracter une maladie spécifique.

Les personnes souffrant de TOCs axés sur la propreté et le lavage ne craignent pas toujours spécifiquement une maladie. Leurs rituels sont souvent des comportements conjuratoires qui visent à neutraliser l’angoisse. Pour Chloé, il semble que son nettoyage compulsif ne soit pas centré sur la peur d’une maladie particulière, mais plutôt sur une sensation généralisée d’inconfort et de menace interne, sans lien direct avec la santé. En y réfléchissant bien, ce trouble représentait un intérêt : cela forçait ses parents à s’occuper d’elle quand elle habitait avec eux. Cela lui a permis d’obtenir le caring qui lui a manqué (et qui lui a fait développer un attachement insécure). On peut même émettre l’hypothèse que cette stratégie lui a permis de reproduire ce même schéma dans sa vie de couple. Cette demande d’attention colle avec sa personnalité.

Nature du conflit interne :

Dans le trouble hypocondriaque, le conflit interne tourne souvent autour de la vulnérabilité corporelle, où le patient ressent des sensations physiques qu’il interprète de manière alarmiste. Dans le cas de Chloé, bien que son corps exprime des symptômes somatiques (comme les maux de ventre), ces symptômes semblent conjurer une angoisse psychique liée à la perte de contrôle sur son environnement, plutôt qu’à une peur spécifique de la maladie.

3. Défense du diagnostic TOC plutôt que hypocondriaque

La distinction entre un rituel de nettoyage TOC et un comportement hypocondriaque est subtile, mais elle réside principalement dans la source de l’angoisse :

TOC axé sur la propreté :

Ici, la saleté est perçue comme une menace, non pas en tant que vecteur de maladie, mais en tant que perturbation d’un ordre psychique. Pour Chloé, la saleté pourrait symboliser un désordre émotionnel ou intrapsychique qu’elle tente de neutraliser par ses rituels. La propreté devient un outil pour apaiser une tension interne qui n’est pas directement liée à la santé corporelle. Elle n’a pas besoin de preuves médicales pour apaiser cette angoisse, mais seulement de répéter ses rituels jusqu’à ce qu’elle ressente un soulagement temporaire.

Trouble hypocondriaque :

Dans ce cas, la saleté est avant tout perçue comme un danger pour la santé corporelle. La personne craindrait des maladies spécifiques et chercherait activement à éviter la contamination ou à consulter des médecins pour être rassurée. Le danger est exogène (la maladie externe) et non endogène (le désordre interne). Chloé, en revanche, ne montre pas ces signes de peur de contamination associée à des maladies précises, mais plutôt un besoin de neutraliser une anxiété généralisée par des rituels.

VI – Métapsychologie

Nature de l’angoisse et conflits internes :

Chloé semble être prise dans un conflit interne entre un besoin de validation (lié à la dynamique familiale et à la relation avec son père) et un désir de rébellion contre l’autorité. Ce conflit produit une angoisse sous-jacente qui ne peut être mentalisée, mais qui se manifeste à travers des rituels obsessionnels, des comportements de somatisation et des efforts excessifs pour maintenir une apparence parfaite.

Clivage et utilisation du corps (Dejours) :

La troisième topique du clivage de Christophe Dejours nous permet de mieux comprendre comment Chloé utilise son corps pour gérer ses tensions psychiques. Plutôt que de s’appuyer sur des mécanismes de défense plus adaptatifs, elle développe un clivage interne, où le corps devient un instrument pour exprimer et contenir ses conflits. Le soin apporté à l’apparence, mais aussi les rituels de nettoyage, sont des tentatives de maintenir l’intégrité psychique en contrôlant l’apparence extérieure et en transformant l’angoisse en rituels concrets.

Conversion hystérique et mécanismes obsessionnels :

La conversion hystérique peut être présente chez Chloé, mais plutôt que de se limiter à une dramatisation visible (comme le maquillage), elle est mieux interprétée à travers ses comportements compulsifs, où les rituels prennent une forme théâtralisée dans sa vie quotidienne. Ses rituels ne sont pas seulement des comportements obsessionnels, mais des mises en scène inconscientes de ses conflits internes.

VII – Mécanismes de défense

Formation réactionnelle et gestion des tensions internes :

La formation réactionnelle (15), où des comportements rigides et perfectionnistes compensent des pulsions de désordre, est ici un mécanisme clé. Ces comportements sont renforcés par un mécanisme de refoulement, où les émotions non verbalisées se transforment en comportements compulsifs et symptômes physiques.

Évitement émotionnel et somatisation :

Chloé a recours à l’évitement émotionnel, où elle tente d’éviter la confrontation avec des émotions difficiles en se concentrant sur des actions répétitives. Les symptômes somatoformes, comme les maux de ventre, sont une conséquence de cet évitement. Le corps devient le champ de projection de tensions émotionnelles qu’elle ne peut pas gérer directement.

Synthèse de l’analyse

L’analyse de Chloé révèle une complexité psychodynamique qui dépasse la simple théâtralité de l’apparence. Les rituels obsessionnels, le contrôle rigide de son environnement, et les symptômes somatoformes sont autant de moyens par lesquels elle tente de réguler une angoisse profonde liée à des conflits intrapsychiques non résolus. L’apparence physique joue un rôle, mais ne constitue qu’une partie de son fonctionnement défensif global, qui inclut la somatisation, le clivage et la formation réactionnelle.

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 (15) : « Cet instant où s’est dressée cette véritable cuirasse du Moi, destinée à le défendre contre les menaces du monde extérieur et des pulsions intérieures réprimées ». Citation de Reich (1933/1971).

Je me moquais gentiment des désaccords entre psychanalystes, en reprenant l’attitude de Vaillant à son époque. Mais je ne peux que les comprendre : il est très difficile de trouver une compréhension commune sur un champs disposant d’autant de variables.

En ajoutant la problématique de la différence de langage entre psychanalystes et psychiatres d’obédience cognitivistes et biologiques, l’exercice est encore plus complexe.

Je n’ai pu que constater que ce sujet, « Les mécanismes de défense », joue ici un rôle assez fantastique : il donne l’impression d’offrir et de continuer à offrir une zone de débat où les chercheurs peuvent et souhaitent se retrouver autour de définitions communes avec d’autres cercles, plutôt que de ne pas le faire.

Je dis que c’est « fantastique », car je ne peux que constater cette défiance mutuelle lors de mes autres formations (telle que le PSSM lorsque je l’ai fait en hôpital) (16), où j’ai pu me retrouver entouré de médecins généralistes, neurologues et psychologues dans une même pièce… oui je vous le concède, je n’ai pas passé un bon moment quand j’ai dit que j’étais en formation psychopraticien, et tonton Freud non plus.

J’ajouterais pour conclure qu’il m’a été rapporté par imprime écran une pratique inquiétante sur un forum populaire réputé concernant la phobie : le bannissement systématique des psychanalystes voulant apporter leur aide sur le sujet, qualifiés comme « fanatiques obsolètes »… pour la blague, peut-on parler ici du Surmoi groupale et cas du bouc émissaire ?

Ces tristes anecdotes permettent au sujet des mécanismes de défense de briller, de par ce qu’ils sont : une sorte de point d’ancrage pour attacher solidement la base d’un débat, plutôt que celle d’une division.

Ici pour conclure, je ne souhaite plus débattre, mais cette fois intégrer de manière très schématique et simplifiée, les trois approches entre elles : la psychanalytique, la biologique, et la cognitiviste.

Faisant cela, je retombe sur la définition apportée par le Cairn, citée en début de devoir. Sa conclusion parle d’une amélioration conjointe possible du système de défense et de coping du sujet, par l’approche intégrative. Il ne faut pas oublier que le patient n’a que faire des querelles entre spécialistes. Lui, il veut juste aller vers le mieux-être.

Dans le cadre de cette analyse, la psychanalyse a pu démontrer au travers de l’analyse des défenses que la problématique avait atteint un niveau tel, qu’elle en avait changé la structure de personnalité du patient au travers d’une formation réactionnelle. Elle a mis en lumière les différentes origines possibles de cet état de fait, et permettra d’aller chercher (lorsque ce sera possible), tel un archéologue, la cause des causes du mal-être du patient. Avoir une raison, déterminer une cause, permettra certainement de faciliter le deuil d’une situation difficile à vivre, et de la traverser.

L’approche biologique permettra de se dire que le Zoloft (sertraline) agit en inhibant sélectivement la recapture de la sérotonine au niveau des synapses neuronales. Les obsessions et les compulsions sont considérées comme des symptômes liés à un déséquilibre neurochimique, en particulier une diminution de la fonction sérotoninergique. En augmentant la disponibilité de la sérotonine dans le cerveau, le Zoloft aide à normaliser cette fonction, ce qui peut contribuer à atténuer les symptômes du TOC. On réduit donc les obsessions en modulant l’activité des circuits neuronaux associés aux processus cognitifs, tels que le cortex préfrontal dorsolatéral et les régions sous-corticales comme le noyau caudé (17).

L’approche cognitiviste mettra l’accent sur les processus cognitifs conscients et les schémas de pensées dysfonctionnels. Les comportements compulsifs seront considérés comme des réponses irrationnelles à des croyances automatiques déformées, telles que la conviction que des événements catastrophiques surviendront si les rituels ne sont pas effectués.

Toujours dans l’approche cognitiviste, les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) auxquelles je suis en train de me former depuis le mois d’avril 2024, proposent des techniques telles que l’exposition avec prévention de la réponse et la restructuration cognitive pour remettre en question et modifier ces schémas de pensées mal adaptés. L’objectif sera d’aider la patiente à reconnaître et à modifier ses pensées et comportements dysfonctionnels.

On voit bien que c’est dans leurs différences qu’est souligné l’importance de la pluridisciplinarité pour augmenter la compréhension et le traitement des troubles psychologiques complexes.

Ce sujet était passionnant. Merci de me l’avoir fait découvrir.

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(16) : PSSM : Premiers Secours en Santé Mental

(17) : Une partie de ce texte est issu d’une Thèse pour le diplôme d’état de docteur en médecine (2019) par Solène Frileux. Trouble obsessionnel compulsif à début tardif : prodrome de la démence à corps de Lewy. Lien : https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-02996578

Cours ayant servis pour la partie 1

Cours n°3 – 1A – M. Madet – Les mécanismes de défense
Cours n°10 – 1A – M. Madet – Approche des différents caractères
Cours n°17 – 1A – M. Madet – Disposition névrotique à l’angoisse (partie 1)
Cours n°24 – 1A – M. Madet – Présentation d’un cas clinique
Cours n°25 – 1A – M. Madet – Technique analytique (transfert)
Cours n°8 – 2A – M. Faure – Démarche Diagnostique (partie 2)
Cours n°5 – 2A – M. Faure – Tests et échelles + indications

Cours ayant servis pour la partie 3

Les cas cliniques de Mme Sandrine Lagarde.

Cours ayant servis pour la fin de la partie 3

Cours n°9 – 2A – M. Madet – Angoisse de séparation

Bibliographie pour la partie 3

Les mécanismes de défense – Théorie et clinique, de Serban IONESCU, Marie-Madeleine JACQUETR, Claude LHOTE.

Citations d’ouvrages (Les mécanismes de défense – Théorie et clinique, de Serban IONESCU)

Avec le cas suivant, présenté par Lamagnère (1994), nous rentrons dans la franche pathologie. Une exagération caricaturale du besoin de propreté, en réaction, selon la théorie freudienne, au goût de la saleté de la période anale laisse apparaître ce que l’on appelle aujourd’hui un trouble obsessionnel compulsif.

Pour le patient, « aller aux toilettes constitue le problème le plus important. Il lui faut en effet se déshabiller entièrement avant d’entrer dans les toilettes. Lorsqu’il a terminé, il fonce dans la salle de bains où il se lave entièrement pendant trois quarts d’heure puis il passe son corps à l’alcool. Ensuite, il peut s’habiller ». Ces précautions prises, le patient veille à ne pas, de nouveau, « se contaminer ». Il évite de toucher poignées de porte et interrupteurs, ne peut s’asseoir sur les chaises et les fauteuils « souillés » par ses parents (il a son propre fauteuil). Et, bien sûr, dans la cuisine, « il ne peut toucher la machine à laver le linge car elle a été en contact avec des vêtements sales et souillés par des excréments ».

Giniewski (1978) expose le cas de la philosophe Simone Weil qui manifeste dès l’enfance une pudeur excessive, donc réactionnelle, entraînant le refus des contacts corporels. Comme un ami de la famille lui avait baisé la main, elle s’enfuit en criant : « De l’eau, de l’eau, je veux me laver ! » Elle ne voulait, ni toucher certaines choses, ni toucher des choses touchées par d’autres. Elle appelait cela « ses dégoûtations » (Giniewski, 1978). Plus tard, on remarque chez elle un ascétisme qui n’est pas, comme l’ascétisme de l’adolescent, une défense provisoire, destinée à parer aux remaniements pulsionnels de la puberté, mais une tendance permanente, qu’elle exprime dans cette prière : « Que je sois incapable de recevoir aucune sensation, comme quelqu’un qui serait complètement aveugle, sourd, et privé des trois autres sens […] que je sois insensible à toute espèce de douleur et de joie, et incapable d’amour pour aucun être, pour aucune chose, ni même pour moi-même, comme les vieillards complètement gâteux. »

Peut-on repérer la formation réactionnelle grâce à des épreuves projectives ? « Le sujet trop aimable, trop coopérant, trop confiant peut utiliser la formation réactionnelle contre l’hostilité ou les besoins de dépendance ». Certains types de réponses sont aussi révélatrices, mais « il est bien évident que l’armature défensive peut comporter des failles et qu’un contenu nettement pulsionnel « explosion », « sang », peut être trouvé dans un ensemble neutralisé au possible » (Rausch de Traubenberg et Boizou, 1976).

Des réponses moralisantes au test Patte-Noire permettent aussi de soupçonner une formation réactionnelle ainsi que le souligne Corman (1974) à travers le cas de Maryvonne. Grande anxieuse, la jeune fille manifeste dans ses réponses au test Patte-Noire une réaction violente contre la sexualité. Elle rejette l’image « Baiser » : « C’est indécent, dit-elle, de s’embrasser en pleine campagne, en pleine rue, et Patte Noire est indiscret de les regarder. » De même, l’image « Tétée » est rejetée « parce que Patte Noire tète sa mère et que, selon elle, une telle scène où la mère montre ses seins et donne à boire à son petit est indécente ».

Une autre formation réactionnelle, le goût excessif de la propreté, peut s’exprimer dans les réponses au CAT. On trouvera par exemple cette réponse, citée par Boekholt (1993), devant la planche représentant le repas des poussins : « Les poussins mangent très proprement, sans en mettre partout », ou encore, devant la planche représentant les W.C., on relève l’insistance sur le fait qu’ils sont propres, tout blancs, et que « ça sent bon ».